Проверка полиса
Добро пожаловать! Здесь Вы можете ознакомиться с ответами Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области по часто задаваемым вопросам.
1. Где можно получить полис обязательного медицинского страхования? Какие документы для этого нужны?
В соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – ФЗ № 326-ФЗ) с 1 января 2011 года застрахованное лицо имеет право выбрать страховую медицинскую организацию (далее - СМО) один раз в течение календарного года или заменить СМО не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи лично или через своего представителя заявления в СМО. Полис обязательного медицинского страхования, в том числе представленный в виде штрихового кода, выдается застрахованному лицу или его представителю в день подачи заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц. Полис обязательного медицинского страхования, представленный в виде штрихового кода, выдается застрахованному лицу посредством использования федеральной государственной информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)". Полис обязательного медицинского страхования на материальном носителе выдается по запросу застрахованного лица или его представителя (за исключением застрахованных лиц, указанных в части 1.1 статьи 10 ФЗ № 326-ФЗ) на основании соответствующего заявления в сроки, установленные правилами обязательного медицинского страхования. В системе обязательного медицинского страхования Амурской области в настоящее время осуществляет деятельность:
- Амурский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»».
Контактная информация приведена на официальном сайте ТФОМС Амурской области в разделе «Перечень СМО». При подаче заявления предоставляются следующие документы или их копии, необходимые для регистрации в качестве застрахованного лица: для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации:
- свидетельство о рождении;
- СНИЛС (при наличии);
для граждан Российской Федерации в возрасте четырнадцати лет и старше:
- документ, удостоверяющий личность;
- СНИЛС (при наличии);
для лиц, имеющих право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом «О беженцах»
- удостоверение беженца, или свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем по существу, или копия жалобы на решение о лишении статуса беженца в Федеральную миграционную службу с отметкой о ее приеме к рассмотрению, или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации
для иностранных граждан, постоянно проживающих на территории Российской Федерации
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором РФ в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина;
- вид на жительство;
- СНИЛС (при наличии)
для лиц без гражданства, постоянно проживающих в Российской Федерации
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства
- вид на жительство
- СНИЛС (при наличии)
для иностранных граждан, временно проживающих в Российской Федерации:
- паспорт иностранного гражданина либо иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность иностранного гражданина, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации;
- СНИЛС (при наличии);
для лиц без гражданства, временно проживающих в Российской Федерации:
- документ, выданный иностранным государством и признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность лица без гражданства, с отметкой о разрешении на временное проживание в Российской Федерации либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность;
- либо документ установленной формы, выдаваемый в Российской Федерации лицу без гражданства, не имеющему документа, удостоверяющего его личность
- СНИЛС (при наличии);
для представителя:
- документ, удостоверяющий личность;
- СНИЛС (при наличии);
- полис (при наличии);
- доверенность на регистрацию в качестве застрахованного лица в выбранной страховой медицинской организации, оформленная в соответствии со статьей 185 Гражданского кодекса Российской Федерации;
для законного представителя:
- документ, удостоверяющий личность;
- документ, удостоверяющий статус законного представителя;
- СНИЛС (при наличии);
- полис (при наличии).
2. Где можно узнать о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование на территории Амурской области?
С перечнем страховых медицинских организаций можно ознакомиться в разделе «Перечень СМО».
3. Какие права и обязанности есть у застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования?
Согласно ст. 16 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
- а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
- б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
На основании заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц, а также при предъявлении документов, страховая медицинская организация обеспечивает внесение сведений, указанных в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации и заявлении о включении в единый регистр застрахованных лиц, в единый регистр застрахованных лиц и предоставляет по запросу застрахованного лица выписку из единого регистра застрахованных лиц, содержащую сведения о полисе.
Застрахованные лица обязаны:
- а) при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев получения экстренной медицинской помощи, предъявить по своему выбору полис ОМС на материальном носителе, или документ, удостоверяющий личность (для детей в возрасте до четырнадцати лет - свидетельство о рождении), либо выписку о полисе. Полис, выданный на материальном носителе в форме бумажного документа или пластиковой карты, действителен в течение всего периода его действия и замены не требует;
- б) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
- в) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
- г) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
4. Должен ли быть полис обязательного медицинского страхования у военнослужащих?
Пп. «ж» п. 5 ст. 10 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определяет, что к застрахованным лицам в системе ОМС относятся граждане Российской Федерации, за исключением военнослужащих и лиц, приравненных к ним в части организации оказания медицинской помощи. Исходя из изложенного военнослужащие не подлежат обязательному медицинскому страхованию, и полис им не выдается.
В соответствии со ст. 25 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» военнослужащие и приравненные к ним лица имеют право на получение медицинской помощи в ведомственных медицинских организациях, а при их отсутствии или при отсутствии в ведомственных медицинских организациях отделений соответствующего профиля, специалистов либо специального медицинского оборудования - на получение медицинской помощи в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, предусмотренных на эти цели федеральным органам исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная служба или приравненная к ней служба.
5. В каких случаях необходимо переоформление полиса ОМС?
Застрахованные лица уведомляют страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
В случаях:
- 1) изменения фамилии, имени, отчества осуществляется переоформление полиса.
- 2) изменения даты рождения и пола застрахованного лица;
- 3) установления неточности или ошибочности сведений, содержащихся в полисе;
- 4) необходимости продления действия полиса гражданам, при сохранении у них права на обязательное медицинское страхование в случае продления срока действия вида на жительство, действия разрешения на временное проживание, действия трудового договора или исполнения соответствующих полномочий.
Переоформление полиса осуществляется на основании заявления застрахованного лица или представителя (в том числе законного представителя) о переоформлении полиса (бланк которого размещается в соответствии с форматами информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, опубликованными на официальном сайте Федерального фонда в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет") при предъявлении документа, удостоверяющего личность, и документов, подтверждающих изменения.
6. Существуют ли критерии, по которым необходимо выбирать страховую медицинскую организацию? Где брать информацию о деятельность СМО?
В настоящее время не определены критерии, по которым осуществляется выбор страховой медицинской организации.
Информацию о деятельности СМО можно получить, обратившись на официальный сайт Территориального фонда ОМС Амурской области в разделе «Перечень СМО», где размешены сведения о деятельности страховой медицинской организации «Рейтинг страховых медицинских организаций».
В соответствии со статьей 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» страховые медицинские организации в соответствии с требованиями, установленными Правилами обязательного медицинского страхования, размещают на собственных официальных сайтах в сети «Интернет», опубликовывают в средствах массовой информации или доводят до сведения застрахованных лиц иными предусмотренными законодательством Российской Федерации способами информацию о своей деятельности.
Официальные сайты в сети «Интернет» страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС области: http://www.sogaz-med.ru; http://28.sv-m.ru.
7. Что делать с полисом ОМС при увольнении, необходимо ли сдавать его работодателю?
В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» при увольнении с работы сдавать полис работодателю не нужно. Полисы обязательного медицинского страхования, выданные до 1 января 2011 года, остаются у застрахованных лиц и изъятию не подлежат.
8. Что гарантирует полис ОМС пациенту в стационаре?
Ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования, являясь составной частью территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации, включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи.
В рамках программы ОМС в стационарных условиях пациенту гарантируется: размещение в палатах на четыре места и более; обследование, лечение, питание, обеспечение лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов.
9. Медицинская организация предлагает оплатить обследование или лечение, назначенное лечащим врачом. Правомерно ли это?
Нормами Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» предусмотрено, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.
Если медицинская организация предлагает Вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС) и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе.
Такие же действия необходимо предпринимать и застрахованным гражданам РФ, временно пребывающим на территории Амурской области. Телефоны Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области 8(4162) 49-49-29.
10. Где можно узнать о стоимости оказанной медицинской помощи по полису ОМС?
В соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, информирование застрахованных лиц об оказываемой им медицинской помощи и ее стоимости осуществляется через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций).
При выявлении случаев медицинской помощи, фактически Вам не оказанных, предлагаем обратиться в страховую медицинскую организацию, выдавшей полис ОМС (телефон указан на Вашем полисе ОМС).
