Анкета стационара расширенная

Выберите место заполнения

Укажите медицинскую организацию, где получена медицинская услуга

1. Каким образом Вы были госпитализированы в стационар? (один ответ)

  • В плановом порядке (по направлению поликлиники)
  • В срочном порядке (бригадой «скорой помощи)
  • Пришел (-ла) сам (-а)
  • Другое (напишите)

2. Сколько времени Вы ожидали плановой госпитализации? (один ответ)

  • Сутки
  • До 1 недели
  • До 2-х недель
  • До 3-х недель
  • Месяц и более
  • Был(а) госпитализирован(а) в срочном порядке

3. В каком отделении стационара вы проходите лечение? (напишите)

    4. Как часто Вы лечились в стационаре за последний год? (один ответ)

    • 1 раз
    • 2 раза
    • 3 раза
    • Более 3-х раз

    5. Насколько Вы удовлетворены качеством бесплатной медицинской помощи, получаемой в стационаре?

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудняюсь ответить

    6. Как Вы считаете, учитывал ли Ваш лечащий врач Ваше мнение, назначая лечение? (один ответ)

    • Да
    • Нет
    • Затрудняюсь ответить

    7. Если у Вас возникали вопросы по поводу назначенных Вам медицинских препаратов, процедур, анализов, обследований и т.п., всегда ли лечащий врач разъяснял необходимость назначений? (один ответ)

    • Да, всегда
    • Чаще да, чем нет
    • Чаще нет, чем да
    • Нет
    • Затрудняюсь ответить

    8. За время нахождения в стационаре осматривал ли Вас заведующий отделением?

    • Да
    • Нет

    9. Оцените уровень Вашей удовлетворенности следующими характеристиками работы стационара:

    1) Техническим состоянием, ремонтом помещений, площадью помещений

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    2) Комфортностью больничной палаты и мест пребывания пациентов

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    3) Количеством пациентов, размещенных в палате

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    4) Чистотой, санитарно-гигиеническими условиями

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    5) Комплексом предоставляемых медицинских услуг

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    6) Питанием

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    7) Оснащенностью современным медицинским оборудованием

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    8) Обеспеченностью медикаментами и расходными материалами

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    9) Сроками ожидания плановой госпитализации

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    10) Длительностью ожидания осмотра в приемном отделении

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    11) Обеспеченностью врачами

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    12) Обеспеченностью средним и младшим медперсоналом

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    13) Квалификацией врачей

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    14) Отношением врачей к пациентам

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    15) Отношением медсестер к пациентам

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    16) Частотой проведения врачебных обходов

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    17) Работой вспомогательных служб (лаборатория, рентген-кабинет, физиокабинет и т.д.)

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    18) Результатами лечения, обследования

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    19) Работой лечащего врача

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудн. ответить

    10.Приходилось ли Вам лично (для себя) за последние 3 месяца обращаться к услугам скорой медицинской помощи? (один ответ)

    • Да
    • Нет -> к вопросу 12

    11.Насколько Вы удовлетворены качеством оказанной Вам скорой медицинской помощи? (один ответ)

    • Удовлетворен(а)
    • Скорее удовлетворен(а), чем не удовлетворен(а)
    • Скорее не удовлетворен(а), чем удовлетворен(а)
    • Не удовлетворен(а)
    • Затрудняюсь ответить

    12.Знаете ли Вы свои права как застрахованного в сфере обязательного медицинского страхования? (один ответ)

    • Да
    • Не в полной мере
    • Нет

    13. Из каких источников Вы узнали о своих правах? (возможно несколько вариантов ответа)

    • От медицинских работников
    • От сотрудников страховой медицинской организации
    • От сотрудников территориального фонда ОМС
    • От знакомых/родственников
    • Из средств массовой информации
    • Из информации для населения в медицинских организациях (стенды, брошюры, листовки)
    • Из сети Интернет
    • Я не знаю своих прав
    • Из других источников (напишите)
    • Затрудняюсь ответить

    14. Знаете ли Вы, что в сфере обязательного медицинского страхования Вы имеете право на:

    1) Выбор медицинской организации

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    2) Выбор страховой медицинской организации

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    3) Выбор врача (с учетом его согласия)

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    4) Получение полной информации о состоянии собственного здоровья

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    5) Сохранение в тайне информации о состоянии своего здоровья, факте обращения за мед. помощью

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    6) Отказ от медицинского вмешательства

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    7) Получение бесплатных лекарств при обращении за скорой и стационарной помощью

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    8) Получение бесплатной мед. помощи как в поликлинике, так и на дому

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    9) Получение бесплатной восста-новительной помощи и реабилитации

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    10) Получение бесплатной мед. помощи за пределами региона, в котором Вы проживаете

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    11) Защиту своих прав в случае их нарушения

    • Знаю
    • Что-то слышал
    • Не знаю
    • Затрудняюсь ответить

    15. Если Вы считаете, что Ваши права в сфере ОМС нарушены, куда Вы предпочитаете обратиться за помощью? (возможно несколько вариантов ответа)

    • Администрация медицинской организации
    • СМО, выдавшая полис ОМС
    • Территориальный фонд ОМС
    • Органы управления здравоохранением
    • Гражданский суд
    • Другое (напишите)
    • Затрудняюсь ответить

    16. Пользовались ли Вы правом выбора/смены лечащего врача? (один ответ)

    • Да -> к вопросу 18
    • Хотел(а), но не смог(-ла) -> к вопросу 17
    • Нет, не было необходимости -> к вопросу 19
    • Не, не знал(а), что это возможно -> к вопросу 19

    17. Что Вам помешало сменить врача? (возможно несколько вариантов ответа)(Для ответивших на вопрос 17 – перейти к вопросу 19)

    • Не знал(а), куда обратиться
    • Решил(а), что пытаться бесполезно
    • Побоялся(-лась) огласки
    • Не хотел(а) портить отношения с врачом
    • Мне отказали (напишите причину)
    • Другое (напишите)

    18. Почему Вы сменили врача? (возможно несколько вариантов ответа)

    • Врачом оказана некачественная медицинская помощь
    • Врачом разглашена конфиденциальная информация о состоянии здоровья
    • Врачом не были назначены необходимые диагностические процедуры
    • Врачом не было назначено необходимое лечение
    • Врач не дал направление на обследование в другую медицинскую организацию
    • Врач пытался получить деньги за те услуги, которые должны быть оказаны бесплатно
    • Врач вел себя грубо, безразлично, невежливо
    • Другое (напишите)

    19. Пользовались Вы правом выбора/смены медицинской организации? (один ответ)

    • Да -> к вопросу 21
    • Хотел(а), но не смог(-ла) -> к вопросу 20
    • Нет, не было необходимости -> к вопросу 22
    • Не, не знал(а), что это возможно -> к вопросу 22

    20. Что Вам помешало поменять медицинскую организацию? (возможно несколько вариантов ответа)(Для ответивших на вопрос 20 – перейти к вопросу 22)

    • Не знал(а), куда обратиться
    • Решил(а), что пытаться бесполезно
    • Мне отказали (напишите причину)
    • Другое (напишите)

    21. Почему Вы поменяли медицинскую организацию? (возможно несколько вариантов ответа)

    • В связи с переездом на новое место жительства
    • Из-за неудобного режима работы
    • Из-за плохих санитарно-гигиенических условий
    • В связи с недостаточным спектром медицинских услуг (анализы, УЗИ, флюорография, рентген и т.п.)
    • Из-за недостаточного квалифицированного медицинского персонала
    • Другое (напишите)

    22. Пациент, застрахованный по ОМС, имеет право получать бесплатную медицинскую помощь на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства. Приходилось ли Вам пользоваться этим правом? (один ответ)

    • Да, я получал(а) бесплатную медицинскую помощь на других территориях РФ по полису ОМС -> к вопросу 24
    • Пытался(-лась), но мне было отказано в бесплатной медицинской помощи на другой территории РФ
    • Нет, не приходилось -> к вопросу 24

    23. Почему Вам отказали? (возможно несколько вариантов ответа)

    • В медицинской организации, в которой я хотел(а) лечиться, слишком много прикрепленного населения
    • Из-за отсутствия местной регистрации
    • Другое (напишите)

    24. При последнем лечении/обследовании в стационаре приходилось ли Вам использовать личные денежные средства на: (один ответ по каждой строке)

    1) Приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения

    • Да, часто
    • Да, иногда
    • Нет, не приходилось
    • Приходилось, с заключе-нием договора о платном медицинском обслуживании

    2) Диагностическое обследование

    • Да, часто
    • Да, иногда
    • Нет, не приходилось
    • Приходилось, с заключе-нием договора о платном медицинском обслуживании

    3) Услуги медсестер, санитарок, сиделок

    • Да, часто
    • Да, иногда
    • Нет, не приходилось
    • Приходилось, с заключе-нием договора о платном медицинском обслуживании

    4) Медицинские манипуляции/операции, включая услуги родовспоможения

    • Да, часто
    • Да, иногда
    • Нет, не приходилось
    • Приходилось, с заключе-нием договора о платном медицинском обслуживании

    5) Другое (напишите)

    • Да, часто
    • Да, иногда
    • Нет, не приходилось
    • Приходилось, с заключе-нием договора о платном медицинском обслуживании

    25. Какую сумму Вы потратили? (напишите)

      26. Случалось ли Вам когда-нибудь благодарить медицинских работников в стационаре за медицинскую помощь? (один ответ)

      • Да, это происходит довольно часто
      • Да, иногда случается
      • Нет, никогда не приходилось -> к вопросу 28

      27. Кто выступал инициатором такой «благодарности»?

      • Я сам(а)
      • Медицинский работник

      28. Ваш пол:

      • Мужской
      • Женский

      29. Ваш возраст:

        30. Ваше образование:

        • Неполное среднее
        • Среднее
        • Среднее специальное
        • Неполное высшее
        • Высшее, в т.ч.ученая степень

        31. Ваше социальное положение:

        • Предприниматель
        • Руководитель
        • Служащий
        • ИТР, специалист
        • Научный работник, преподаватель, учитель
        • Рабочий
        • Пенсионер
        • Домохозяйка
        • Учащийся
        • Безработный
        • Другое (напишите)

        32. Каков среднемесячный доход вашей семьи на одного человека?

        • Менее 10 000 рублей
        • 10-15 000 рублей
        • 15-20 000 рублей
        • 20-25 000 рублей
        • 25-30 000рублей
        • Свыше 30 000 рублей
        • Затрудняюсь ответить